識仁庵日用灸法

何歳でもなおしてあげたいので、
80代の女性の手術はがんばっています



どうがんばるかといえば、
その年齢の体力でも十分できるような手術にしてあげたい
とおもうことです



日帰り手術は、そのために取り組んでいます



朝、朝食をたべて、
そして手術をうけて、
昼をたべて、

なっとくして帰宅する

こうして、翌朝あったら、記念写真

認知症への挑戦

　認知症の彼女は、頻尿と違和感が大変だった。それは、認知症のためかどうかわからなかった。ある日、ある内科医が、『彼女はトイレの悩みで夜間にうろうろしているんじゃないか？』と僕の受診をすすめてくれた。
　彼女は、骨盤臓器脱だったので、僕は日帰り手術をした。日帰りにしたのは、認知症の悪化をせずに、手術をするためだ。
今日、彼女は元気に来てくれた。陰部の違和感がなくなった彼女は、もう周りを困らすことがなくなった。娘さんは、笑顔で話してくれた。僕は、ハッピーさ。最高さ。すごく、うれしい。ハイジのおばあちゃんで出てきそうな彼女。

ちなみに、僕のクリニックには、巨大フェルメールがある。これは、別の人なんだけど、東京まで足がわるいのでフェルメール展に行くことができない９０歳の女性がいてね、その人のために、クリニック内のフェルメール展覧会をしているのです。そしたら、好評で、いまだにフェルメール展が続いています。（笑）

現代の医療の問題の背景の一つとして地方における医師不足があります。この医師不足は、その原因により医師養成数の抑制・不足による絶対的不足と、医師の何らかの分布の偏りによる相対的不足に分けられます。本邦における医師養成数の絶対的不足は、医師密度の国際比較の結果から次のことがいえます。

2006年の経済協力開発機構（OECD）諸国の平均の医師数は人口10万対で310人であり、先進諸国の医師数は、イタリア370人、ドイツ350人、フランス340人、イギリス250人、アメリカ240人なのです。数字の上では、私たち日本は206人と、フランスに比べてさらに深刻な事態にあります。ですが、余裕のあるはずのフランスでも医師不足が認められます。


パリ市立病院の玄関にて。

『ル・モンド・ディプロマティーク』という雑誌をみてみましょう。





「ル・モンド・ディプロマティーク」は、フランスのクォリティ・ペーパー「ル・モンド」の関連会社が編集する国際月刊紙です。ユーラシアや中東、政治情勢や経済状況など、幅広い地域と分野を取り上げ、フランスその他の各界識者による論説を、現代の市民社会に提供するメディアです。

ピティエ・サルペトリエール病院　L'HOPITAL PITIE-SALPETRIERE　アンドレ・グリマルディ（Andre Grimaldi）らは、このように指摘しています。



『フランスの病院および医療制度の危機的な現状は、偶然のなせるわざではない。原因の第一は医師不足にある。過去20年間にわたって歴代政権がひたすら推し進めた政策のせいだ。年間に養成される医師の数は8500人から3500人に減った(1)。この縮小政策を提唱したのは医療エコノミストの一部と自由診療医協会である。 』


（パリ市の救急隊と救急センター）

『医療エコノミストは供給が需要を決定すると主張する。供給を減らせば需要も減るというわけだ。しかし、それに合わせて医療制度を作り替えることは視野にない。』また
『自由診療医協会の考えは、そこまで浅はかではなく、臨床医全体の数が減れば自分たちが市場で優位に立てるというものだ。事実、臨床医が減ったことで、専門医をはじめとして保険外の追加料金をとる医者が増えた。』

日本でいう混合診療の悪い例にあたります。


（救急搬送をおえてひきあげる救急隊）

『産婦人科医協会のギー＝マリー・クザン会長の発言は、保険外診療の理念を簡潔に表明している。もし民間クリニックの保険外診療費が「患者にとって不都合ならば、公立病院に行って、外国の学位をもった臨床医の治療を受けるべきだ」と』

ますます混合診療のわるい部分が強調されています。


（外来クリニックの様子）

そこで、かれれは３つのポイントをあげています。

『第一は、製薬産業による濫費である。製薬産業は売上の約25％を宣伝に費やしている。しかし、医療市場は普通の市場ではなく、大幅に社会化された市場である（社会保険がかなりの資金を供給している）。

第二に、医療自由化の信奉者は、部分的な民間参入の結果がどうなったかについては押し黙っている。

第三に、フランスは民間営利クリニックへの入院がヨーロッパで最も多い（23％）。かつては外科医の個人開業だったクリニックは、現在では大多数が、他の医療事業も手がける国際企業の傘下に入っている。』

ソシエテ・ジェネラル　Société Généraleは、いまやパリ最王手の医療の株式会社。



このような株式が、パリの多くの民間病院を運営するようになると、

『こうした背景の下で、行為別支払い（T2A）と呼ばれる診療報酬方式が施行された。表の目的は、公立病院のコスト削減である。裏の目的は、民間クリニックへの報酬増額である。診療報酬の金額は、文字通りの「行為」つまり診療内容の別ではなく、類似の疾患群をまとめたとされる保険分類コードに対応している。疾患の数は１万ほどもあるのに、「同種」グループ（GHS）に割り当てられた分類コードは700しかない。、「同種」グループの中でも単純な疾患は民間クリニックの主要な診療行為に対応し、より複雑で重篤な疾患は公立病院の中核的な診療行為に対応している。』

日本の方向性とまったく同じ現象がおきています。

その点では、私たちよこすか女性泌尿器科クリニックは、重篤な疾患を日帰り手術することで、患者のコストの削減をはかっているので、まったく特異な存在といえます。


（パリ市民病院の記念碑の前で）


『T2A方式は明らかに民間クリニック優遇策として施行された。その結果、民間クリニックによる保険内診療は９％増加した。　T2A予算のうち公立病院への割当がたった１割にすぎないことからも、公立と民間のアンバランスは明白だ。予想の通り、公立病院の９割、32ある大学病院センター（CHU）では29が赤字の見込みで、経営破綻も予想される。赤字はまた、ある種の診療をやめ、別の診療業務を再編し、さらには病院自体を閉鎖したり、老人ホームやケア・センターに転換したりする口実にもなる。民間に売却される病院もあるだろう。』

『保険外の追加料金はとんでもなく高額になっており、福祉監査局によれば、年間総額20億ユーロにも達するという。パリで白内障の手術をすれば、500ユーロから1000ユーロの保険外診療費を取られるのが普通だ。大腿骨の人工骨置換手術なら、外科医に3000ユーロ、麻酔医に1000ユーロが相場である。 』



僕の所見では、この背景があるから高額な医療費がみこめるＴＶＭ手術がパリで発達したのではないかと予測します。

ですから、僕のクリニックでは、コストをおさえることを考える＝患者さんにやさしい医療を考える

手術用のＬＥＤライトフレームに、iPADの映像を小型モニターに移動させて、まるでアメリカの軍隊のような恰好。いろいろな商品をくみあわせて、骨盤臓器脱の手術用に、僕が考えて、ずいぶんまえからクリニックで試験運転をしていました。



ずいぶんクリニックで試行錯誤してきましたが、大学でもお目見えです。



術後に、このシステムの取材もうけました。



骨盤臓器脱、膀胱膣ろう　ますます、手術がたのしみになりました
iPADをつかって、スタッフももりあげ、一丸になって、手術にとりくみました。

クリニックの中は、クーラーをつけたり、涼しさをがんばっつているのですが、エレベーター前が、あつくて大変。そこで、ビルのオーナーに交渉して、僕がすだれを準備。

すこしは涼しくなったか？

女性泌尿器科の学会に参加してきました。懇親会で、アルトサックスを、演奏してきました。

学会のあとのレセプションで、おもいっきり、外国の先生をもてなそうと、堀江教授とはなしていました。光栄にも、中締めは、僕のサックス!　堀江先生から、『奥井先生、いま行け！みんなを圧巻してこい！』ということで、中締め直前に逗子マリーナの大広間の舞台へ。



世界初でしょう！将軍鎧ジャズです！



みなさん注目されて、演奏は、あたまの中が白になりました



別の甲冑も準備しました。戦国最強の武将：本多忠勝です。



今回は、海外の教授も、国内の教授も、みんな兜をかぶって、写真をとりました。



メンズ・ヘルスの専門の教授の集団ですから、男性ホルモンの象徴だと兜は大興味でした。



東大の大先輩の大変有名な教授です。童心にかえってカッコよく兜でポーズをきめるのは、さすがとおもいました。

学会は、建長寺でおこなわれました。その後の最終レセプトは、こちらの逗子マリーナ



堀江教授と話し合って、また甲冑で、外国の教授をおもてなしにしました

今回は、堀江教授の肝いりで、建長寺を舞台に、学会がありました。



鎌倉は、さむらいの古都。メンズ・ヘルスにはもってこいの場所です

親友で尊敬する堀江教授が会長をされた医学会が鎌倉でおこなわれた。僕は、外国から来た先生たちをもてなすために、堀江先生と密かに話し合い、”おもてなし武将隊〜徳川家康”になって、海外から来た先生たちをおでむかえした。


会場は、ここ、鎌倉プリンスホテル。この日のために、１か月もひげをのばした。（患者さんの評判は、まずまずのひげであった。）


もともと、この国際学会は、理事になっていたのだけど、女性泌尿器科に専念したいので、理事を辞退させていただいたいきさつがある。もうしわけなかったので、ぜひ、今回は、外国のドクターをもてなして働きたいところだ。着替えの最中の僕である。


堀江先生といっしょに外国のドクターをおでむかえ




杏林大学の東原教授です。久しぶりにお会いした。『奥井先生、膀胱膣ろうのコツをおしえてあげる。ああーして、こーーして、わかる？』『すごくわかります。勉強になります』


甲冑をきていても、名刺交換。海外の先生とご挨拶。

がんばろう日本とおもい、僕と妻から結婚15周年分の感謝を、日本赤十字へおくりました。
日本赤十字から、表彰と功労賞をうけました。





記念の功労賞の勲章もいただきました。

日本だけでない医師不足の現実を報告します。今回は、カナダについてです。

カナダは、医師数としては、人口にたいして日本よりもおおいのです。日本が人口1000人当たり医師が1.93人にたいして、カナダは2.09です（2000年）。数がおおくても、医師不足といわれます。その理由をかんがえてみます。



この表でわかるように、カナダには専門医が圧倒的にすくないです。しかも、医師は、すべて公務員で、給与がきまっています。このため、給料が同じだから、無理してでも働くような医師が少ないのです。

まず、歴史からみてみます。＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝

1990年代初頭の当時のBob Rae州首相が、将来のオンタリオ州の医療費の増大を見越して医学部への入学者数を削減したことによって作り出されたことに同意します。ここが現在の問題のスタート時点とおもいます。メディカルスクールの定員は最大15%削減され、家庭医のレジデントのポストは削減されました。


（カナダでおこなわれた医学会にて）

ここで、アメリカの採用担当者が、積極的にカナダの医師たちをスカウトしました。アメリカのほうが、自由競争ですから努力次第で高給になれるからです。医学従事者の頭脳流出は1994年にピークに達し、771人の医師たちがカナダを去しました。医学部8個分です。総数が少なくなった時、残された医師たちは次第に労働条件の悪化に見舞われました。


（名門クイーンズ大学）

1999年の6月までに医師たちはオンタリオ州で警鐘を鳴らし続けていました。これに対して、州政府はRobert McKendry博士を委員長とする調査委員会を任命しました。その年の12月に公表されたMcKendryの報告書では、州の人口増加のためだけではありませんが、事態はさらに悪化していることが明らかになりました。医師不足によって、小さい町では家庭医を確保するのが困難になっていました。

Mike Harris政権は勧告に基づいて、オンタリオ北部にメディカルスクールの新設を承認し、160人の入学枠を増員しました。しかし、不足の状況はさらにひどくなっていきました。2005年にCPSO(オンタリオ州の医師を監視する機関：The College of Physicians and Surgeons of Ontario)による調査では、家庭医のうち新しい患者を引き受けているのはわずか11.4％で、これは5年前の38.4%から大きく低下していました。

2006年　Dalton McGuinty首相のオンタリオ州政府はこの医師不足を改善するために重要な手段をとりました。オンタリオ州はメディカルスクールの入学者や家庭医のレジデントのポジションの増員を行い、150の家庭保健チームを導入し、海外の医学部卒業生を研修するポジションを二倍にしました。オンタリオ州は伝統的に医師たちが州間を移動することで純益がありました。さらに、新たな医学部の卒業生（35歳未満は半数以上が女性）は、前の世代の医師たちのように長時間働きません。これは、オンタリオ州は同じ不十分なサービスレベルを維持するだけでも今よりももっと医師が必要であり、同時に人口は増大し続け、高齢者も増え続けています。

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さて、ここから私たちが学ぶことについてです
カナダでは、医師不足は、さらに深刻であり、おおくの市民が肥満・高血圧で苦労しております。僕の分野である『女性泌尿器科』の悩みをかんがえる余裕などないのが事実です。
ここからもわかるように、家庭医がいかに重要なポジションかということです。

医療法人として考えることは
（１）家庭医との連携は本当に大切にすること
（２）女性泌尿器科においても高血圧や肥満のアドバイスをして、家庭医が必要なひとは紹介すること
（３）医師のサポート役を育てること
（４）女性泌尿器科においても家庭医と一緒に看取りの努力をしていくこと

今月アステラス社からだされたアステラススクエアに岡山大学精神科の内富教授の『こころの後遺症』という文章がありました。大変勉強になるので、ここでまとめてみます。そして、僕のクリニックで対応できることを考えてみます。

■　がん治療においては、治療と同じ重みで心の支援がいま注目されています。
これは、がんの病期や状態を踏まえたうえでの心のケアは、サイコオンコロジーといわれます。あたらしい医学の領域として、多くの医師が取り組んでいます



クリニックで私達ができること：患者さんの気持ちがわかるように、医学・看護・介護の視点をもちつづけることが大切だとおもいました。

■情を視野にいれること
日本人特有の情ということばは大変有意義になります。癌に対する患者さんの心理的反応は、医師から癌を告知される前からはじまっています。つまり、癌をうたがう症状をじかくしたときからなのです。そして、治療をしても、再発への不安など何らかの精神症状をかかけて生活をおくることになります。癌という病気は長期的な視野で見ていく必要があるのです。この長期的視野で、われわれ日本人には、独特の『情』というものがあります。
人のこころは、知、情、意の３つからなりたつと、心理学ではいわれます。癌の治療では、正確な情報をつたえる『知』は、もちろん大切ですが、そのインフォームドコンセントに『情』がないといけません。さらには、本人が意思決定しやすいように、選択肢を明確にして『意』が表現できるような環境が必要です。治療が終了したあとは、�@初期治療から１年間、�A治療から３年間　�B治療後３年以降　とおおきくわけて考えていく必要があります。それぞれにおいて、本人の気持ち『情』を考えていくことが重要です。


クリニックで私達ができること：告知にさいして、わかりやすい漫画をつけた丁寧な告知書類を作成しています。このことが、多くの患者さんに評判がよく、家にかえってももう一度医師の説明を復習できるということです。この漫画つきのわかりやすい告知書をその人その人に書いてあげることを継続することだとおもいました。

■初期治療から１年間〜『睡眠』『食欲』『便通）のバロメーター
この時期は、食の集中的な治療からはなれ、急性の危機的状況がすこしずつふつうの日常にもどっていくところにあります。入院中や外来手術・外来化学療法で、本人もつかれ、家族も疲労感があるところです。がん患者であるという位置から家族の中では以前とは違うポジションになり、孤独感や疎外感をあじわう場合もあります。この時期は、同じ病気の人の体験談をきくことや、こころのよりどころをみつけることが大切です。中でも『睡眠』『食欲』『便通）は代表的なバロメーターです。


クリニックで私達ができること：生活的なことを重視していきたいとおもいました。ナイチンゲールの言葉に、『大切なのはより生活にそくしたことです』というものがあります。私たちは、普段の生活で、患者さんの立場になることは、私たちにとってゆいつ知っている子育のときの気持ちの愛情をだしていきたいとおもいます

■３か年の間の時期〜　弱音をはける存在がおおきなはげみに
外来化学療法のために通院していた時期がおわり、体が軽快になる一方で、再発の不安を感じることがあります。この時期は患者さんネットワークが有効であるとともに、主治医やナーシングスタッフの明るさが必要になってきます。弱音を吐きにこれる場所を提供する必要がでてきます。


クリニックで私達ができること：弱音をきくようにしたいとおもいます。そのために、親切にできるよう、高齢者には声かけを実施しています。待合室で体の悪い方が椅子に我慢してすわっていることがないよう、なにかその場その場でできることをかんがえていきたいです。


■一人ひとりの患者さんの価値観・人生観
がん対策基本法の施行をじはじめ、国をあげたがん対策がすすみ、マスコミでも情報がふえてきました。以前よりずっと”がんと向き合う”リハーサルができるようになったのです。
がんに対するネガティブな状況を受容し、一人ひとりの価値観・人生観を理解していくことが大切です。



クリニックで私達ができること：人ひとりと大人のお付き合いをしていくことだとおもいました。正面から話しでみると、意外と食事のことや便秘のことなど、さまざまなことで、ヒントがでてきます。やりたいことをさせてあげたいという立場を続けたいとかんじております。

漢方を充実させたいので、担当ＭＲの人もはいって、漢方で悩みがとれないか午後の外来でがんばってみました。

2004/5/19 ＦＤＡはタキソテール（Taxotere）の前立腺癌への新しい適応を承認しました。
これは、米国で食品医薬品局（ＦＤＡ）は進行性転移性前立腺がん患者の治療としてprednisone（ステロイド）と組み合わせたタキソテール（ドセタキセル)の注入療法です。いままで前立腺がんの治療といえば、ホルモン治療が主役でしたが、そのホルモン治療が使えない人がでてきます。これを、ホルモン不応性前立腺がんといいいます。このホルモンで効かない前立腺がんの治療で、生存の延長を証明した初めての薬剤なのです。

そのニュースから7年。ようやく、僕のクリニックでもタキソテールによる治療がスタートしました。



タキソテール導入にあたり、いろいろ勉強会をしました。講習にもいったり、見学もしました。そこから、高齢者の方にあわせて、投与する量の計算を十分吟味すれば、十分日帰りクリニックでできると判断しました。


（慎重におわり、ほっとひといきの写真。もちろん、大丈夫で副作用はでてないです）

前立腺がんは男性の死因の中で見るとガンでは二番目に多いのです。ホルモン療法が奏効しなかった患者にとって、タキソテールはステロイドとの組み合わせにより生存に有利となっている新しい選択肢です。タキソテールはtubulinという細胞分割に不可欠なたんぱく質を抑制し、がん細胞が分割し増大するのを防ぐ働きをします。

新薬というと、イレッサ問題というものがあり、副作用で話題になりました。ここで重要なのは、本人への確認をなんどもおこないながら、目的をはっきりさせることでしょう。今回は、癌による痛みをすくなくするだけ、とテーマをしぼりました。癌撲滅なら大量のタキソテールが必要ですが、痛み軽減程度ならすこしのタキソテールですむはずです。テーマを『痛み』にしぼることは、これは患者さんへの気持ちがブレなくなります。