松島みき子のかんこ便り

昨日、市議会全員協議会が開かれました。
議題は「茅ヶ崎市立病院における心臓カテーテル検査時のＣ型肝炎の感染について」
でした。
傍聴の方も多かったです。


ご存じない方の為に以下、インターネットのニュースより引用しました。

患者５人がＣ型肝炎感染　茅ケ崎市立病院
2007.12.25 17:39

このニュースのトピックス：薬害肝炎問題
　茅ケ崎市立病院（神奈川県茅ケ崎市）は２５日、昨年１２月から今年４月にかけて、心臓カテーテル検査を受けた６０〜７０代の男性患者５人が、Ｃ型肝炎に感染したと発表した。血管から管を通して血圧を測定する機器「トランスデューサー」を、測定後に交換しなかったため、感染したとみられる。同病院は感染者５人のＣ型肝炎治療費などを負担するとともに、他にも感染者がいないかを調べる。

　同病院によると、感染が起きたのは１８年１２月に１人、１９年３月に１人、同年４月３人。患者５人から見つかったＣ型肝炎ウイルスの遺伝子解析の結果、同一の同ウイルスから感染した可能性が高いことが判明。病院内での聞き取り調査の結果、トランスデューサーを交換しないまま心臓カテーテル検査が行われた患者がいた可能性が高いことも分かった。担当技師は「手術が立て込んで、忙しかった」と話しているという。


☆ここからは昨日の市議会での報告です。　
昨日までで相談件数は電話165件、
来院227件です。
感染の可能性が否定できない18人についての検査は13人の方が行われ、全員陰性となっています。過去に市立病院で心臓カテーテル検査を受けて来院した方は208人(817名のうちの24.45%)で全員陰性となっています。

大変残念でショックなことです。
現在は血液を介する病気は多いので、医療関係者でなくても他人の血液に直接触れることは出来るだけ避ける事は常識だと思います。
使いまわしは考えられないことです。

多くの質問が出ましたが、私は三点について質問しました。

�@今回はミスであるとの病院側からの説明が相次いだ。人間はミスをするものだということはわかっているが、今回、使い回しされたといわれる器具のトランスデューサーの交換実績は276件に対して176件というのは余りにも差がありすきぎる。例えば1個、数が合わなかったというのならばミスとも言えると思うが、これではミスとはいえない。市立病院の体質、こういう体質があるのではないかと多くの人が思うと考えるが、いかがか。
回答
心臓カテーテル検査は比較的に新しい検査である。
今までは再利用していたものが、メーカーからの指示によって使い捨てになったものはかなりある。トランスデューサーも交換しないとすぐに危険だという物ではなくて、使用時間等も関係がある。
医師としては当然変えていると思っていた。
赤信号で止まるのと同じぐらいの感覚である。
マニュアルに不備があった。
今後は、前の患者さんに使った器具はないと言う事を全員で確認する作業を入れる。

�Aこれは氷山の一角であって他にもあるのではないかと一般的には考える。
他の使い捨てにしなくてはならない検査や治療器具、滅菌しなくてはならない器具についての総点検をしてほしいがいかがか？
回答
徹底していく。

�B今回はたまたまＣ型肝炎が出たが、血液を介する病気は他にもいろいろあると聞いている。他の病気の感染の可能性などについてはいかがか？
回答
実際、そういう相談も受けている。
心配であるということであれば、検査をするようにしている。

現在、警察が入って感染経路などについての調査をしています。
市立病院が信頼回復できるように
体質改善も含めて、追跡してまいりたいと思います。

インターネット検索をすると
市立病院から手紙が来て、
仕事を休んで検査に行かれたもいらっしゃると書かれていました。
大変申し訳ないことです。
広報1月15日号には一面に
市立病院からのお詫びとこれまでの経過ということで載っています。